お問い合わせは下記フォームへご記入の上、送信ください。
プライバシーポリシー
お名前 (必須)
メールアドレス (必須)
メールアドレス (必須/確認用)
電話番号 (必須)
年齢 (必須/※枠内は数字のみ記入ください)
お問い合わせ内容 相談ご予約その他
メッセージ本文
初診をご希望される方は、 (1)お日にち(もしくは曜日)と時間 (2)お困りの症状とその経緯について簡単にまとめてご記入ください。
※こちらメールでの受付は仮予約です。 本予約は電話での確認後とさせていただいております。